Anamnese – Como fazer e registrar uma Anamnese?


O que é anamnese?

É o histórico dos sintomas de um paciente, relatados por ele mesmo, para solução do caso clínico. É baseado em lembranças ou recordações. Esse é um diagnóstico complementar ao exame físico, pois neste caso, o médico analisa os aspectos fisiológicos do paciente, mas na anamnese é feita uma espécie de “entrevista” pelo médico, onde são feitas diversas perguntas ao paciente que ajudarão o profissional a fazer o diagnóstico.

A anamnese é essencial aos exames clínicos, pois ajuda na identificação de uma doença, assim como nas causas e melhor tratamento. Além da medicina, outras áreas da saúde fazem seu uso para diagnóstico, como odontologia, psiquiatria e até mesmo farmacêuticos.

Mas engana-se quem pensa que é apenas um interrogatório, é utilizado um sistema menos invasivo, de associação livre e orientado, para se obter todas as informações necessárias do histórico pessoal do paciente. São usadas técnicas para se aproveitar o máximo de tempo possível, métodos da psicanálise e de perspectiva analítica são usados para realização da anamnese. Assim, os resultados de uma anamnese bem conduzida é responsável por 85% do diagnóstico médico, restando apenas 10% para o exame físico e 5% para os exames laboratoriais.

As perguntas são classificadas em 3 tipos: abertas, fechadas e focadas. As perguntas abertas são feitas para deixar o paciente livre para se expressar, sem nenhum tipo de restrição, são perguntas mais amplas como “O que você está sentindo?”. Anamnese clínicaAs perguntas focadas são parecidas com as abertas mas sobre um assunto específico, como por exemplo “Onde dói mais?”. E as perguntas fechadas são aquelas que precisam ser respondidas mas o paciente ainda não revelou, como “A perna dói quando anda ou está parado?”.

Anamnese Corporal, Ficha de Anamnese e Anamnese Corporal Completa são outros termos usados para o método de diagnóstico inicial.

Origem da palavra anamnese

Anamnese é diferente de amnésia, esta última se refere a perda parcial ou total da memória, causada por alguma doença neurológico ou trauma físico.


A palavra anamnese tem origem grega, anámnesis, que significa “trazer algo à memória”, lembrar.

Caracterização da dor

Existem algumas perguntas específicas para o diagnóstico da dor e são bons indicativos para anamnese, como:

Onde dói? (o paciente deve apontar o local)
Quando começou?
Como começou? (progressivo ou súbito)
Como evoluiu?
Qual o tipo da dor? (contínua, pontada, queimação, pulsátil, constritiva, cólica, cíclica, superficial ou profunda)
Qual a intensidade da dor? (perguntar numa escala de 1 a 10).
Em que hora do dia ela é mais forte?

A dor impede a realização de alguma tarefa?
A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

ISDA (Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos)

As perguntas da anamnese são feitas para resolver os diagnósticos, que podem estar em alguns aparelhos do corpo humano. Alguns deles são:

Sintomas Gerais

  • febre
  • emagrecimento
  • anorexia
  • mialgias

Cabeça e Pescoço

  • rouquidão
  • queda de cabelo
  • dor, tumorações em couro cabeludo
  • bócio
  • inflamação

Olhos

  • diminuição da visão
  • secreção ocular
  • turvação
  • dor

Orelha

  • dor
  • diminuição da audição
  • zumbido
  • vertigem

Nariz

  • dor
  • espirro
  • obstrução
  • coriza

Aparelho respiratório

  • tosse
  • dor ao respirar
  • expectoração
  • dispnéia noturna
  • asma

Aparelho circulatório

  • varizes
  • hipertensão
  • hipotensão

Aparelho Gastrointestinal

  • bulimia
  • gengivorragia
  • alterações motoras da língua
  • dor na língua
  • regurgitação
  • ruminação
  • ronco
  • diarréia
  • disenteria
  • dor anal
  • dispepsia biliar
  • flatulência
  • aumento do número de evacuações
  • obstipação
  • halitose
  • naúseas
  • dor epigástrica
  • intolerância alimentar
    Sistema Nervoso
  • cefaleia
  • anestesia
  • hiperalgesia
  • tontura
  • vertigem
  • confusão mental
  • agitação psicomotora
  • movimentos involuntários
  • convulsões
  • diminuição da concentração
  • diminiução de memória
  • sonolência
  • insônia
  • torpor

Itens para realizar uma anamnese

No Brasil, existem algumas normas para realização de uma anamnese adequada, devem ser seguidas as normas previstas pelo Conselho Federal de Medicina. Alguns dos requistos são:

  • Identificação do paciente
  • Histórico da doença atual
  • Queixa inicial
  • Histórico familiar de doenças
  • Histórico pessoal de doenças
  • Exame físico
  • Exame mental (para casos de psiquiatria e neurologia)
  • Exames complementares (se necessário)
  • Diagnóstico final

Como registrar uma anamnese

Como se trata de um registro, a anamnese é geralmente registrada num papel utilizando caneta. As anotações são anexadas ao prontuário médico e disponível para futuras consultas. Com a inserção dos computadores nos consultórios e hospitais, muitos médicos tem usado os recusos tecnológicos para registrar a anamnese de seus pacientes. Os sistemas computadorizadores possuem fichas personalizadas por especialidade que melhoram a clareza e precisão do registro médico.

Pergunta dos leitores

Como fazer uma anamnese?

  1. Organizar os dados pessoais do paciente.
  2. Coletar dados sobre condições físicas, emocionais e fisiológicas, já com as perguntas pré-definidas.
  3. Inspeção visual do paciente (nesta etapa, alguns aparelhos de diagnóstico podem ser utilizados).
  4. Concluir a ficha com as considerações e observações, contendo relatos do paciente, medicamentos que toma e observações gerais do profissional.

É importante lembrar que cada médico possui um método de anamnese único, assim como sua ficha e modelo de registro, não sendo esta uma regra.


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